האם מי שהוגדר בתפקוד גבוה על הספקטרום האוטיסטי זכאי לקצבה?

חשוב לדעת שגם ילדים המוגדרים על הספקטרום, אך מתפקדים באופן חלקי, זכאים לקבל תגמולים מחברות הביטוח הפרטיות והן של קופות החולים. זאת על אף שאלו לא ממהרות ליידע אתכם בזכויות המגיעות לכם

לפי הסטטיסטיקה, אחד מכל מאה ילדים שיוולדו השנה בישראל יסבול מרמה כזו או אחרת של אוטיזים. טיפול בילד אוטיסט שונה ממשפחה למשפחה לאור המצב התפקודי השונה של הילד מבחינה אישית וחברתית.

אמנם העזרה שהמוסד לביטוח לאומי, משרד החינוך, משרד הבריאות ואף מס הכנסה מקנים להורים במצבים שכאלו הינה מבורכת, אך לעיתים קרובות היא רחוקה מלכסות את ההוצאות בפועל. מכל מקום ולמרבה המזל, במקרים רבים ניתן לקבל סיוע כספי משמעותי דרך הביטוח הפרטי, אשר נרכש לילדכם במסגרת פרטית או דרך קופת החולים בה הנכם חברים.

עם זאת, ההתנהלות מול חברות הביטוח במקרים שכאלה אינה פשוטה, שכן לרוב ההורים אינם בקיאים בנושאי הביטוח ונמנעים מלעמוד על כל הזכויות המוקנות להם, בשל עמימות הפוליסה ומורכבותה. בנוסף לכך ההורים, אשר מטבע הדברים מבקשים לראות את חצי הכוס המלאה, אינם מודעים לכך שגם אם ילדם מתפקד חלקית, הוא עדיין יכול לענות על ההגדרה הסיעודית הקבועה בפוליסה ולהיות זכאי לתגמולים.

כך לדוגמא, המצב התפקודי ייחשב כסיעודי לא רק במצבי קיצון של חוסר יכולת מוחלט להתלבש, להתרחץ או לאכול עצמאית, אלא במקרים רבים גם במצבים גבוליים כאשר הילד המוגדר בספקטרום האוטיסטי נדרש "רק" להכוונה, לסיוע או להשגחה.

אלא מה? פעמים רבות חברות הביטוח נוהגות להפנות כתף קרה דווקא כלפי אוכלוסייה פגיעה זו ולהציף את ההורים במגוון דרישות ובקשות, בדרך לקבלת תגמולי הביטוח המיוחלים. המציאות מלמדת כי ישנם רבים וטובים המרימים בדרך ידיים שכן הם אינם ערוכים למאבקים ארוכים וקשים מסוג זה.

יתרה מכן, חלק מחברות הביטוח, אשר רואות את המצב דרך פריזמה כלכלית, מצאו דרך לרוקן לחלוטין מתוכן את הכיסוי הסיעודי הנמכר לילדים אוטיסטים: לגישתן, מצבם של האחרונים מהווה "מום מולד" המוחרג מכיסוי עוד מלכתחילה. כך שלמעשה, בפועל, אין מקרה סיעודי שחברת הביטוח לא תוכל לשייכו בדיעבד לאוטיזים.

מקרה שהגיע לא מזמן לערכאות חידד אף יותר את התמונה העגומה: בית המשפט ציין, בטרם דחה את עמדת חברת הביטוח, כי האחרונה, לא פסחה על אף טענת

עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ
עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ

הגנה אפשרית העומדת לה על פי הדין בכדי להתיש את הוריו של ילד הנמצא על הספקטרום האוטיסטי.

גם המפקח על הביטוח (ובעקבותיו גם בתי המשפט), לא נשאר אדיש והחל בשנים האחרונות לבחון את תנאי הכיסוי הסיעודי מבחינה מהותית ותכליתית ולבדוק האם המבוטח יכול לבצע בעצמו את הפעולה כולה, ולא לחלקה לתתי פעולות ולבחון בתחשיב דווקני האם המבוטח מסוגל לבצע 50% מהפעולה ואם לאו – כפי שנהגו לעשות חברות הביטוח. כמו כן, בחוזר המפקח שנכנס לתוקף השנה נקבע מפורשות כי תכנית לביטוח לא תחריג מכיסוי מום או פגם מולד.

לאור האמור אנו מפצירים בכם, ההורים, לא לוותר, לא להתייאש ולעמוד על כל הזכויות המגיעות לכם ולידיכם מול חברות הביטוח.

עו"ד עודד שטרנברגמתמחה בתביעות ביטוח ובנזיקין, מייעץ באתר פרקליטים ומנהל הפורום לתביעות סיעוד

(כתבה ממומנת)

תגובות  (0 תגובות ב 0 דיונים)

הוסף תגובה