האם תאונה בבית מוכרת כאובדן כושר עבודה?

רחל (שם בדוי) הזיזה את מכונת הכביסה בביתה ופתאום הרגישה כאבים עזים בגבה, שאובחנו לבסוף כפריצת דיסק. חברת הביטוח טענה שרחל יכולה הייתה למנוע את התאונה ולכן סירבה להעניק לה פיצויים. התביעה הגיעה לבית המשפט, שם נקבע: "על חברת הביטוח לשלם תגמולים"

עם העלייה בתוחלת החיים בישראל, כמו בכל העולם המערבי, עולה גם מספר שנות העבודה. רק לפני 11 שנים הועלה גיל הפרישה בישראל וכיום גברים ונשים, במקרים רבים, עובדים עד הגיעם לגיל 67 ומעבר לכך. בשל כך, נוהגים רבים מאתנו לרכוש לעצמם ביטוח מפני אובדן כושר עבודה עקב תאונה או מחלה – חלק במסגרת ההפרשות לחיסכון הפנסיוני וביטוח המנהלים וחלק במסגרת פוליסה פרטית.

עם זאת, מתברר כי בהגיעם למצב בריאותי המונע מהם לעבוד, נתקלים המבוטחים לא אחת במקרים בהן נשללת, לטענת חברות הביטוח, זכאותם לתגמולים; כזה גם היה המקרה של רחל (שם בדוי).

עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ
עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ

רחל רכשה ביטוח תאונות אישיות בחברת ביטוח; במסגרת הפוליסה נרכש גם כיסוי בעבור אי כושר עבודה. באחד הימים, כאשר הזיזה את מכונת הכביסה בביתה, החלה רחל  להרגיש כאבים עזים בגבה והרופאים אבחנו אצלה פריצת דיסק עם הגבלה ניכרת בתנועות. מכיוון שלא הייתה מסוגלת לחזור לעבוד, פנתה רחל לחברת הביטוח בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח.

לאחר תחלופת מכתבים ארוכה, כאשר הבינה רחל כי חברת הביטוח אינה מתכוונת להיענות לדרישתה ודוחה את התביעה, היא פנתה לבית המשפט.

בבית המשפט התגוננה המבטחת כמעט בכל טענה אפשרית: ראשית ציינה כי רחל לא פנתה לרופא או למיון בטרם פנתה אליה, דבר המעיד על ספק בעצם קיומו של האירוע. בהמשך טענה כי בפוליסה שנרכשה ישנה החרגה כללית לכאבי גב ולחלופין כי מדובר במצב קודם אשר היה קיים עוד לפני שהפוליסה נרכשה. לבסוף הוסיפה המבטחת כי כלל לא מדובר באירוע תאונתי אלא על מחלה מתמשכת ולאור עברה הרפואי, רחל העמידה את עצמה באופן מודע לסכנה, וכי הייתה יכולה למנוע את התאונה אם רק לא הייתה מזיזה את מכונת הכביסה.

ולמרות כל הנימוקים הללו, טענותיה של חברת הביטוח לא התקבלו. לדעת השופט גם אם רחל לא נזהרה דייה ופעלה להזיז את מכונת הכביסה חרף העובדה שסבלה לפני כן מכאבי גב, עדיין לא מדובר ברשלנות חמורה או רבתית, ולא בסטייה ניכרת מרמת זהירות הנדרשת ממבוטח.

במקביל נקבע כי ההחרגה הגורפת בפוליסה של רחל, לפיה כאבי גב לא יזכו את המבוטח בתגמולים – הינה בלתי סבירה וגם לא הובאה כל ראיה שניתן לרחל הסבר ענייני בנוגע להחרגה זו בעת ההתקשרות בחוזה הביטוח.

יתרה מכך, לאחר שעיין בחומר הרפואי מצא בית המשפט כי רחל אומנם סבלה מכאבי גב לפני התאונה, אולם מדובר בשנה לפניה וגם אז, הרופא שבדק אותה, המליץ על אישור מחלה למשך יומיים בלבד. בסופו של יום נקבע כי רחל זכאית לפיצוי בגין תקופת אי הכושר שנגרמה לה כתוצאה מהתאונה וכי על חברת הביטוח לשלם לה תגמולי ביטוח בתוספת הוצאות משפט.

עו"ד עודד שטרנברג, מתמחה בתביעות ביטוח ובנזיקין , מייעץ גם באתר פרקליטים ומנהל הפורום לתביעות סיעוד

(כתבה ממומנת)

תגובות  (תגובה 1 בדיון 1)

הוסף תגובה

תגובתך נשלחה בהצלחה וממתינה לאישור