הביטוח הלאומי קבע 100% נכות, אך חברת הביטוח הפסיקה לשלם

יום אחד חברת הביטוח קבעה שמאיר כבר אינו סובל מאובדן כושר עבודה, והחליטה להפסיק את התגמולים  החודשיים אותם שילמה  במשך שנים. כל זאת בזמן שהביטוח הלאומי קבע לו נכות מלאה. מאיר לא נשאר חייב, פנה לבית המשפט וניצח

רבים מאיתנו סבורים כי במקרה וחלילה נהיה מעורבים בתאונה, נהיה זכאים לפיצוי חד פעמי מחברת הביטוח וזהו. וכן, שאם חברת הביטוח תחליט שהתקיימו תנאי הפוליסה ותשלם את הפיצוי שקבוע בה, לא נהיה זכאים לכל פיצוי נוסף. אלא שבניגוד לאותה סברה, בחלק גדול מהביטוחים הנפוצים כיום (כמו ביטוחי אובדן כושר עבודה או ביטוחי סיעוד ובריאות) מדובר ב"תביעות נמשכות".

למה הכוונה? ביטוח לאובדן כושר עבודה, לדוגמא, מכסה את המבוטח, במרבית המקרים, עד גיל הפנסיה. לא פעם מדובר בתקופה של עשרות שנים, בהן צריכות חברות הביטוח לשלם למבוטח תגמולים חודשיים במידה והוא נמצא באי כושר עבודה עפ"י תנאי הפוליסה הפיצוי שהמבוטח מקבל אינו חד פעמי. נהפוך הוא. עבור כל חודש בו המבוטח נמצא באי כושר, הוא מקבל מחברת הביטוח את תגמולי הביטוח הקבועים בחוזה.

לכן, אחת לתקופה (בין חצי שנה לשנה), נוהגות המבטחות לבצע בדיקות חוזרות של בירור חבותן באמצעות הפניית המבוטח לבדיקות על ידי מומחים מטעמן, מעקב באמצעות חוקרים פרטיים, וגם העברת חומר רפואי עדכני לעיונו של מומחה מטעמן. במקרים רבים, לאחר בדיקת החבות מחליטה חברת הביטוח לדחות את המשך תביעתו של המבוטח, שכן לטענתה הוא אינו נמצא עוד באי כושר עבודה. מה יכול המבוטח לעשות? בואו ונראה.

נקבעה נכות של 100% לצמיתות

עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ
עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ

מאיר (שם בדוי) נקלע במסגרת עבודתו לשתי תאונות: בראשונה נפל מגובה 4.5 מטרים ונגרמה לו הגבלה ניכרת בתנועות הקרסול ובמפרק ימין וכן צליעה ניכרת ורגישות בעקב. בתאונה השנייה נחתך ממסור דיסק באמה השמאלית – תאונה זו גרמה לפגיעה בעצבים ובגידים של כף יד שמאל, ואיבוד כושר הכיפוף באצבעות. ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה למאיר 100% נכות לצמיתות.

* יש לכם שאלות? הכנסו לפורום אי כושר עבודה*

 

מאיר היה מבוטח בחברת ביטוח בפוליסת ביטוח המכסה מצב של אובדן כושר עבודה. הוא החל לקבל תגמולי ביטוח חודשיים למשך מספר שנים. לפתע, הפסיקה החברה לשלם לו את התגמולים החודשיים, לאחר בדיקת חבות שביצעה. מאיר לא השלים עם הפסקת התשלום ופנה לבית משפט השלום ברמלה.

חברת הביטוח טענה שבעקבות בדיקתה, יש לדחות את התביעה מכיוון שמאיר לא איבד את כושר עבודתו, התביעה היא תביעה תיאורטית, וכל טענותיו מוכחשות. אולם, למרות טענות החברה ולאחר ששמע את העדויות ובחן את הראיות, החליט השופט כי יש לקבל את התביעה. סיבה מרכזית לכך הייתה כי במסגרת ניהול המשפט מינה בית המשפט מומחה לתעסוקה מטעמו אשר צידד בעמדתו של מאיר לגבי אי כושרו לעבודה. מלבד זאת, לא הובאו על ידי המבטחת ראיות ממשיות לכך כי כושר עבודתו של מאיר שב אליו. לבסוף, לאחר ניהול משפט שלם במשך כחמש שנים(!) ורק לאחר שחקרה וקיבלה את עמדת העדים המומחים מטעם בית המשפט, הודיעה חברת הביטוח כי היא חוזרת בה מכל טענותיה וכי תשלם למאיר את הכספים המגיעים לו על פי פוליסות הביטוח.

החברה פעלה שלא בתום לב

האם חברת הביטוח יצאה ידי חובתה כאשר החליטה להכיר, לבסוף, באי כושרו של מאיר ? מסתבר שלא.

השופט פסק כי הודעה זו כללה פיצוי מועט מדי ומאוחר מדי. לאור האמור,  קבע השופט כי על מאיר לקבל את כל תגמולי הביטוח והכספים להם הוא זכאי על פי הפוליסה, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית ממועד כל תשלום ותשלום (מידי חודש בחודשו) שהיה על חברת הביטוח לשלם לו ועד ליום התשלום בפועל. ולא רק זאת; השופט אף בחן האם הפסקת תשלום תגמולי הביטוח על ידי חברת הביטוח נעשתה בתום לב או לא. "לדעתי," קבע השופט, "הפסקת התשלום נעשתה שלא בתום לב. בפני חברת הביטוח עמדו החלטות הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי אשר קבעו כי למאיר נותרה דרגת נכות קבועה בשיעור 100%; אמנם חוות דעת של הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי אינן מחייבות את המבטחות, אך הן יכולות להראות להם כיוון מסוים אודות מצבו של המבוטח, שכן הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי ידועות כמי שאינן קובעות אחוזי נכות כה גבוהים כדבר שבשגרה". "מעבר לכך", הוסיף השופט כי משמיעת העדויות "התברר כי חברת הביטוח הפסיקה לשלם למאיר תגמולי ביטוח על פי קביעתו של רופא, שאת שמו ואת חוות דעתו לא המציאה לבית המשפט, כאשר גם כעת לא ידוע מדוע הפסיקה המבטחת לשלם את תגמולי ביטוח".

בסופו של דבר קבע השופט, כי על החברה לשלם למאיר את תגמולי הביטוח בצירוף ריבית מיוחדת בשיעור כפול וזאת בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.

עו"ד עודד שטרנברג, מתמחה בנזיקין ותביעות ביטוח, מייעץ גם באתר פרקליטים ומנהל הפורום אי כושר עבודה

הביאה לדפוס: רונית מורגנשטרן

(כתבה ממומנת)

תגובות  (0 תגובות ב 0 דיונים)

הוסף תגובה