חברת הביטוח סירבה לשלם – למרות שמומחה מטעמה קבע שהמבוטח הוא סיעודי

כשהיה על ערש דווי, היה מני במצב סיעודי ונעזר במטפל צמוד כדי לבצע פעולות בסיסיות. עם זאת, חברת הביטוח סירבה לשלם למשפחתו תגמולים, שכן לטענתם יכול היה לבצע חלקים מפעולות אלו (להתקלח רק בפלג הגוף העליון, למשל). המשפחה תבעה וחברת הביטוח נאלצה לשלם פיצוי כפול

למרות שנזקק לעזרה, סירבו להכיר בו כסיעודי | צילום: shutterstock

למרות שנזקק לעזרה, סירבו להכיר בו כסיעודי | צילום: shutterstock

המפקח על הביטוח פרסם לא מזמן נייר עמדה הנוגע לביטוחים סיעודיים, במסגרתו נקבע כי בחינת ביצוע פעולות היומיום הנקובות בפוליסה (A.D.L), תעשה על ידי המבטחות ברוח תכלית הכיסוי. במסגרת זאת, על המבטחות לבחון את יכולתו של המבוטח לבצע את הפעולה בעצמו, ולא לחלקה לתתי פעולות ולבחון האם המבוטח מסוגל לבצע 50% מהפעולה. עם זאת, במקרים לא מעטים חברות הביטוח ממשיכות לפעול בדרוך זאת.

מני (שם בדוי, השם המלא שמור במערכת), יליד 1919, היה מבוטח בפוליסה הכוללת כיסוי במקרה של מצב סיעודי בחברת ביטוח גדולה. פוליסת הביטוח קבעה כי המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח אם ייקלע למצב סיעודי, באחת משתי האפשרויות הבאות: אם לא יוכל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות שלוש מתוך שש מפעולות היומיום המנויות בפוליסה או אם יסבול ממצב בריאות ירוד עקב "תשישות נפש".

בשנת 2012 חלה התדרדרות במצבו הרפואי של מני אשר הפך לסיעודי ולאחר מספר חודשים הוא נפטר. במהלך כל אותה תקופה משפחתו טענה כי מני לא יכול היה לתפקד והוא נזקק לעזרה יום-יומית: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת. בנוסף, נטען כי מני סבל מתשישות נפש ונזקק להשגחה 24 שעות ביממה. עם זאת, תביעת התגמולים שהוגשה מכוח הפוליסה נדחתה על ידי חברת הביטוח – מה שגרר את המחלוקת לדיון בבית המשפט.

בכתב הגנתה חלקה חברת הביטוח על הטענה כי ארע מקרה ביטוחי, כאשר לשיטתה מני היה מסוגל לבצע את הפעולות האמורות, ובכל מקרה אין מדובר במצב שבו הוא לא היה מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות האמורות. עוד הוסיפה חברת הביטוח כי מני לא ענה אחר ההגדרה של "תשישות נפש", כמוגדר בפוליסה.

לא ניתן להסתפק בקביעה שהמבוטח מסוגל לבצע פעולה חלקית

בית המשפט לא השתכנע והחליט ללכת לצד המשפחה לאור נייר העמדה שפרסם המפקח על הביטוח: "בפוליסה נקבע", ציין בית המשפט, "כי בחינת היכולת לבצע את פעולת הרחצה הינה 'יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת'. למעשה אין חולק, והדבר אף מקובל על המומחה הרפואי הגריאטרי מטעם חברת הביטוח, כי מני לא יכול היה להיכנס ולצאת מהמקלחת לבדו, ולא יכול היה לסבן ולרחוץ את עצמו בפלג גופו התחתון".

עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ
עו"ד עודד שטרנברג | צילום: יחצ

בדיון אף הובהר כי "'יכולתו העצמאית' של המבוטח להתרחץ באמבטיה, משמעו יכולת עצמאית, לבדו, ולא כאשר הוא נזקק להשגחה מלאה במהלך הכניסה למקלחת ובמהלך ביצוע הרחצה והיציאה, עזרה שאין חולק שהיה הכרח להסתייע בה, שאם לא כן יאבד מני את שיווי משקלו והוא עלול להיפגע קשות". בית המשפט הקשה עוד ושאל כיצד קובע המומחה מטעם חברת הביטוח כי מני יכול להתרחץ בה בעת שהוא קובע כי מני אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון והוא "זקוק לעזרה רבה" בעניין זה. משמע, גם מומחה מטעם חברת הביטוח מאשר כי מני זקוק לעזרת מטפל בחצה. למניעת ספק הבהיר השופט כי לא ניתן להסתפק בקביעה לפיה מני מסוגל לבצע את הפעולה לגבי פלג גופו העליון בלבד.

"יתרה מכך", ציין בית המשפט, "קביעת המומחה מטעם חברת הביטוח בעניין שליטה על סוגרים אינה מקובלת אף היא. המומחה טען, כי בזמן הבדיקה היה מני עם חיתול והשתמש בחומרי ספיגה, אך לדבריו לא היה בדבר בכדי לשכנע כי קיימת בעיה בעניין, שכן לא הוצג בעניין כל תיעוד רפואי. תיעוד כזה, מבהיר בית המשפט, נמצא גם נמצא בדו"ח הערכת התלות של המוסד לביטוח לאומי".

לאור האמור נקבע כי הוכח חוסר יכולת מהותי של מני לבצע שלוש מתוך שש הפעולות המנויות בפוליסה ולפיכך הוא זכאי לתגמולי הביטוח. בסופו של יום שילמה חברת הביטוח את התגמולים המגיעים בגין מקרה סיעוד, בתוספת ריבית מיוחדת בשיעור כפול מהנהוג ובצירוף פיצוי בגין עוגמת נפש, הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.

עו"ד עודד שטרנברג, מתמחה בתביעות ביטוח ובנזיקין, מייעץ באתר פרקליטים ומנהל הפורום לתביעות סיעוד

 

(כתבה ממומנת)

תגובות  (0 תגובות ב 0 דיונים)

הוסף תגובה